Depunerea unei cereri pentru aprobare-SVS / Verordnung zur Bewilligung einreichen-SVS

Anrede *

Frau

Herr

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VSNR (Numarul de asigurare) *

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Numar de Telefon/ Telefon Nummer: *

Adresa din Tara natala / Heimat Adresse:

Adresa / Adresse: *

Orasul / Stadt:

Codul Postal / Postleitzahl:

Tara / Land:

Motivul depunerii/Einreichungsgrund:

Prescriptie medicala de la Medic /Verordnung bzw. Zuweisung Ihres Arztes

Scrisoare sau rezultate medicale /Befunde

Costurile estimate /Kostenvoranschläge

Alte documente/Zusatz Dokumente

Atasati o copie de buletin sub forma de .Pdf sau .jpg / Kopie des Ausweises in .pdf oder .jpg: *

In cazul in care nu reusit puteti trimite si pe Email sau pe posta

Bifati aici/Hier abhaken
(DE)Ich bevollmächtige hiermit die Firma PBB OG (FN 591005a) (Inh.Gruescu Liubita & Inh.Lefcu Carola), Höhenweg 2 ,7342 Kaisersdorf mich bei der Ansuchen von Verordnung/Bewiligungen, sowie damit verbundenen weitergabe von Unterlagen bei SVS (Sozialversicherung der Selbständigen) zu vertreten. Diese Vollmacht dient auch als Postvollmacht, Zustelladresse : Höhenweg 2, 7342 Kaisersdorf und E-mail Adresse: deinonline.pbb@gmail.com
(RO)Prin prezenta, autorizez societatea PBB OG (FN 591005a) (Inh.Gruescu Liubita & Inh.Lefcu Carola), Höhenweg 2, 7342 Kaisersdorf sa ma reprezinte in ceea ce priveste cererea pentru emiterea aprobari a unei servicii medicale la casa de asigurări sociale (SVS) si transmiterea documentelor aferente catre SVS (Asigurari sociale pentru persoane care desfasoara activitati independente). Aceasta imputernicire serveste si ca imputernicire postala, adresa postala: Höhenweg 2, 7342 Kaisersdorf si adresa de e-mail: deinonline.pbb@gmail.com

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(DE)Ich erkläre mich hiermit im Sinne des Europäischen Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) einverstanden, dass von den genannten Behörden meine persönlichen Daten jederzeit von und an die Firma PBB OG weiter gegeben werden dürfen.
(RO)Prin prezenta îmi declar acordul în sensul Regulamentului european privind protecția datelor (DSGVO) ca datele mele personale să fie transmise în orice moment de către Firma PBB OG către Institutiile aferente si invers.

Va rugam sa semnati cererea si imputernicirea firmei pentru a efectua aceasta procedura. Pentru o semnatura nereusita va rugam sa apasati (X )si sa refaceti semnatura pina sunteti multumiti cu o semnatura identica cu ceea originala! Bitte unterschreiben Sie den Antrag und die Vollmacht zur Durchführung dieses Verfahrens. Bei einer nicht erfolgreichen Unterschrift drücken Sie bitte (X) und unterschreiben Sie erneut, bis Sie mit der Unterschrift zufrieden sind, die mit dem Original identisch ist!

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