Completarea unui onorariu/Honorar ausfüllen

Prin prezenta solicit completarea onorariului in numele meu/

Hiermit ersuche ich um die Ergänzung des Honorars in meinem Namen

Anrede *

Frau

Herr

Prenume/Vorname: *

Nume de Familie/Familienname: *

VSNR(Nr de asigurare/Versicherungsnummer) oder Gisazahl: *

Adresa de E-mail / E-Mail Adresse: *

Numar de telefon/ Telefon Nummer: *

Adresa din tara natala / Heimat Adresse:

Adresa / Adresse:

Orasul / Stadt:

Codul Postal / Postleitzahl:

Tara / Land:

Adresa actuala din Austria /Aktuelle Adresse in Österreich:

Adresa / Adresse:

Orasul / Stadt:

Codul Postal / Postleitzahl:

Tara / Land:

Numele Clientului /Name Pflegebedürtige(Kunde) Person:

Adresa actuala-client /Aktuelle Adresse-Kunde:

Adresa / Adresse:

Orasul / Stadt:

Codul Postal / Postleitzahl:

Tara / Land:

Numele Agentiei /Name Agentur:

Adresa actuala-Agentie /Aktuelle Adresse-Agentur:

Adresa / Adresse:

Orasul / Stadt:

Codul Postal / Postleitzahl:

Tara / Land:

Treceti detali legate de Onorar/Tragen genau Honorar informationen ein:

Numar al onorariulul/Honorarnummer:

Perioada exacta/ Zeitraum:

IBAN- Numar de cont / Kontonummer:

BIC/SWIFT:

Documente / Unterlagen:

(DE)Ich bevollmächtige hiermit die Firma PBB OG (FN 591005a) (Inh.Gruescu Liubita & Inh.Lefcu Carola), Höhenweg 2, 7342 Kaisersdorf mich bei der ausfüllen von Honorare laut meiner Angaben sowie damit verbundenen Weitergabe an die angegebenen Vertragspartner zu vertreten.
(RO)Prin prezenta, imputernicesc societatea PBB OG (FN 591005a) (Inh.Gruescu Liubita & Inh.Lefcu Carola), Höhenweg 2 ,7342 Kaisersdorf sa ma reprezinte in ceea ce priveste complectarea Facturi(onarariului) condorm afirmatiilor mele si transmiterea aferente catre colaboratori precizati .

Va rugam sa semnati cererea si imputernicirea firmei pentru a efectua aceasta procedura. Pentru o semnatura nereusita va rugam sa apasati (X )si sa refaceti semnatura pina sunteti multumiti cu o semnatura identica cu ceea originala! Bitte unterschreiben Sie den Antrag und die Vollmacht zur Durchführung dieses Verfahrens. Bei einer nicht erfolgreichen Unterschrift drücken Sie bitte (X) und unterschreiben Sie erneut, bis Sie mit der Unterschrift zufrieden sind, die mit dem Original identisch ist!

Semnatura/Unterschrift: *

(DE)Ich erkläre mich hiermit im Sinne des Europäischen Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) einverstanden, dass von den genannten Behörden meine persönlichen Daten jederzeit von und an die Firma PBB OG weiter gegeben werden dürfen.
(RO)Prin prezenta imi declar acordul in sensul Regulamentului european privind protectia datelor (DSGVO) ca datele mele personale sa fie transmise in orice moment de catre Firma PBB OG catre Institutiile aferente si invers.

Data/Datum:

Notizen

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Eingereicht am:

Fehlende Unterlagen:

Nachgereicht am:

Datum von Konto:

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Beweismittel/Screenschot/gesendet

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